Człowiek umiera dwa razy

Rz: Jak wygląda śmierć? PROF. TOMASZ TROJANOWSKI: Wie pan, śmierć chyba nie chce, żeby ją widziano. Gdy zaczynałem specjalizację z neurochirurgii, często operowałem pacjentów, których przywożono z wypadków. Wtedy nie było jeszcze tomografii, więc gdy tylko podejrzewaliśmy krwiaka mózgu, staraliśmy się natychmiast otworzyć czaszkę pacjenta. Komórki mózgu, jeśli nie dopływa do nich krew, żyją mniej więcej pięć minut. Zwykle zaraz po otwarciu czaszki wiedzieliśmy, kto tym razem był pierwszy - my czy śmierć. Żywy mózg - nawet najbardziej potłuczony i chory - tętni tym życiem. Fale krwi napływającej z serca wypełniają naczynia, całość pęcznieje i kurczy się - faluje. Mózg człowieka, którego śmierć odwiedziła przed nami, jest nieruchomy. Zimny. Jednolita, martwa, szarobiała masa. Może więc śmierć to różnica między tymi obrazami? - Na pana oddziale leży motocyklista po wypadku. Ma ciężki uraz głowy. Jest nieprzytomny. Oddycha za niego respirator, ale jego serce bije. Skóra jest różowa, nie przybiera żadnych trupich odcieni. Wygląda, jakby spał. Za chwilę na oddział może jednak wejść komisja, która stwierdzi, że ten człowiek nie żyje. Przyjedzie zespół chirurgów, wyjmie mu się to bijące serce i wszczepi potrzebującemu. Nigdy nie miał pan wątpliwości co do tego, że by uznać śmierć człowieka, wystarczy stwierdzić śmierć jego mózgu? - Nie, odkąd znam pogląd, jaki wyrobiły sobie na tę sprawę autorytety medyczne, etyczne i prawne. Mało tego, sam brałem udział we wprowadzaniu w Polsce standardów pokazujących, jak powinno się stwierdzać śmierć mózgu. - Te standardy zaczęły jednak robić światową karierę dopiero w latach 70. W Polsce zaczęto je stosować jeszcze później. Są kraje, gdzie nie przyjęto ich do dzisiaj. W niektórych miejscach na świecie polski zmarły byłby uznany za żywego. Pan sam wcześniej leczył pacjentów, których dziś uznaje pan za zmarłych. - Oni byli zmarli, ale ja przy ówczesnym stanie wiedzy nie mogłem być jeszcze tego pewien, nie mogłem powiedzieć, że to wiem. Przecież nie mogliśmy stwierdzić, że ludzie umierają na HIV, zanim ten wirus nie został odkryty. Medycyna rozwija się znacznie szybciej niż ludzkie wyobrażenia i przyzwyczajenia. Wiem, że są ludzie, dla których mówienie o śmierci człowieka, którego ciało jest żywe, jest sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem. Tylko za kilkadziesiąt lat ten zbiorowy zdrowy rozsądek będzie wyglądał zupełnie inaczej. Ludzie przyzwyczają się do myśli, że gdy umiera mózg, człowiek przestaje być człowiekiem. Odtąd mamy do czynienia z tym, co z niego zostało. To są ludzkie szczątki. Zbiór narządów. Tylko tyle.

- Ma pan przed sobą wspomnianego motocyklistę. Jak pan dochodzi do przekonania, że nie jest on już Markiem Kowalskim, lecz zbiorem tętnic, tkanek i kości? - Jako neurochirurg najpierw muszę upewnić się, że zrobiłem wszystko, co mogłem dla niego zrobić. Muszę sprawdzić, co ten człowiek "ma w głowie". Jaki był mechanizm urazów, czy są do naprawienia, czy nie. Ustalę, czy nie jest wychłodzony. Zbadam poziom alkoholu i leków we krwi, by mieć pewność, że jego mózg nie jest po prostu czymś zatruty, bo wtedy mógłbym spróbować go odtruć. Pacjenci w tak ciężkim stanie zaraz po niezbędnych operacjach trafiają zwykle na oddział intensywnej terapii. I to tam najczęściej pojawiają się pierwsze podejrzenia, że możemy mieć do czynienia ze śmiercią mózgu. - Jak ją rozpoznać? - Anestezjolodzy wykonują serię testów. Świecą pacjentowi w oczy, sprawdzają reakcję źrenic na światło. Jeśli nic się nie dzieje, dotykają gałki ocznej. Nawet głęboko nieprzytomny człowiek musi wtedy zmrużyć powieki. Później lekarze robią tzw. próbę kaloryczną. Strzykawką wpuszczają do ucha lodowatą wodę. Oczy pacjenta powinny natychmiast zwrócić się w tę stronę. Następnie uciskają nerw trójdzielny, by sprawdzić, czy chory zareaguje na ból. Poruszając rurką intubacyjną i drażniąc krtań, badają, czy ma odruch kaszlowy i wymiotny. Sprawdzają też, czy występuje u niego objaw "oczu lalki". Normalnie, gdy poruszamy głową na boki, nasze oczy również się poruszają, w przeciwną stronę . U ludzi, u których doszło do śmierci pnia mózgu, gałki oczne będą wyglądały niczym wmontowane - właśnie jak u lalki. Na zakończenie nasyca się pacjenta czystym tlenem, po czym wyłącza się respirator i obserwuje wzrost stężenia dwutlenku węgla we krwi. To najsilniejszy "argument", jakim można przekonać mózg, żeby włączył oddychanie. Jeśli nie włączy - z powrotem podłącza się respirator, zaznaczając jednak, że pacjent bezpowrotnie utracił zdolność samodzielnego oddychania. Wszystkie te zabiegi po trzech godzinach musi powtórzyć trzyosobowy zespół, w którego składzie jest anestezjolog i neurolog albo neurochirurg. - Gdy wprowadzano definicję śmierci mózgowej, kazano czekać lekarzom z powtórzeniem badania czterdzieści osiem godzin. Później dwadzieścia cztery. Dzisiaj - tylko trzy. Amerykański neurolog dr Alan Shewmon, przeciwnik definicji śmierci mózgowej, tłumaczy to prosto: biorcy narządów nie mogli tyle czekać. - Shewmon w swoim tekście faktycznie sugeruje, że to transplantolodzy żądni "świeżych narządów" urządzili "medyczny zamach stanu". Dowodzi, że za definicją śmierci mózgowej nie stoi nic poza tym, żadne naukowe odkrycia. Ale to bzdura. Trzy godziny czekamy właśnie dlatego, że w ciągu ostatnich lat bardzo zmienił się nasz zasób wiedzy. I dziś wydaje się, że trzy godziny to i tak za długo. Przede wszystkim proszę pamiętać, że rozmawiamy o stosunkowo niewielkiej grupie pacjentów, większość śmiertelników umrze nie niepokojona przez żadną komisję. Śmierć mózgową stwierdzamy bowiem najczęściej u chorych z ciężkimi urazami głowy albo udarami, u których ciśnienie w czaszce uniemożliwiało dopływ krwi do mózgu.

A jak już mówiłem, komórka nerwowa, do której nie dopływa krew, ginie w ciągu około pięciu minut. Tu nie ma mowy o żadnych wątpliwościach. I dokładnie, krok po kroku, możemy prześledzić, jak to umieranie wygląda . Otoż chwilę po zmniejszeniu się dopływu krwi komórka zaczyna kombinować, pożycza potrzebne substancje z sąsiednich tkanek, przestraja swój metabolizm na tryb kryzysowy, ale nie ma już dość energii, żeby produkować neuroprzekaźniki konieczne do przewodzenia impulsów nerwowych. Na tym etapie mózg więc jeszcze żyje, ale już nie działa. A jeśli krew nadal nie dopływa, komórka zaczyna mieć problemy z utrzymaniem struktury. Ucieka z niej potas, a wdziera się sód. I komórka puchnie. Rozerwana zostaje błona komórkowa. Wyłączają się "elektrownie" komórkowe - mitochondria. Komórka umiera. Po trzech godzinach wiemy na pewno, że jeśli komórki mózgu nie dały znaku życia, to nigdy już nie dadzą, bo się rozpadły. Komisja podpisuje protokół stwierdzający, że człowiek nie żyje. - Tylko skąd to wiemy? Skąd pewność, że jakiś zestaw komórek jeszcze nie walczy, że w mózgu nie tli się jeszcze życie? - Wcale niewykluczone, że się tli. Takie pojedyncze żyjące komórki kory mózgowej można porównać do sprawnych wtyczek czy przełączników, które próbują działać w zniszczonej centrali telefonicznej . Komputer sterujący tą centralą jest martwy. Nie działa system przesyłania sygnałów do domów. Wtyczka może działać, ale ta centrala nigdy już nie połączy rozmowy. Taki mózg już nigdy nie podejmie swojej funkcji. - A jednak powtórzę pytanie - skąd pewność? Kiedyś, aby ostatecznie potwierdzić śmierć mózgu, wykonywano angiografię - zdjęcie naczyń mózgowych, żeby stwierdzić czy rzeczywiście krew nie płynie przez mózg. Robiono EEG, sprawdzając, czy mózg istotnie nie wysyła sygnałów. Dziś tego zaniechano. - I słusznie. Angiografia to badanie inwazyjne, choremu trzeba podać kontrast, nakłuć mu tętnicę. A jeśli ten człowiek, u którego podejrzewam śmierć mózgu, wcale nie jest nieżywy, tylko w ciężkim stanie? Stoi na granicy, a to badanie mogłoby ostatecznie strącić go w przepaść. EEG nie wykonujemy zaś, bo to po prostu nic nie daje. Przecież, gdy zapis pokazuje, że nie ma fal mózgowych, zawsze można powiedzieć: "trzeba było zwiększyć czułość". Tylko że, jeśli zwiększymy czułość, aparat wykryje też ruch jakichś zabłąkanych w pomieszczeniu elektronów i weźmie go za pracę mózgu. Są lekarze, którzy proponują badanie przepływu krwi w mózgu z wykorzystaniem USG tętnic mózgowych, tzw. Dopplera. Co jednak z osobami, które mają czaszkę tak grubą, że nie przepuści wiązki ultradźwięków? Wynik będzie negatywny, a pacjent będzie żył. Dlatego ograniczyliśmy się do metod stwierdzania śmierci pnia mózgu, które nie wymagają użycia specjalistycznego sprzętu. - Dlaczego wystarczy stwierdzić śmierć samego pnia? - Bo dziś wiemy już, że to właśnie on jest sercem tej centrali, centrum zarządzania siecią. W pniu znajduje się ośrodek sterujący oddychaniem. Jest tam także tzw. twór siatkowaty - rodzaj wyłącznika, który codziennie rano włącza, a wieczorem wyłącza naszą korę mózgową, naszą świadomość. Gdy twór siatkowaty wyłącza korę, zapadamy w sen, bodźce o normalnym natężeniu - hałas, światło, nie są analizowane. Nie wiemy, co się z nami dzieje. Trwałe uszkodzenie pnia oznacza więc, że świadomości nie odzyskamy już nigdy. W pniu znajdują się też ośrodki zawiadujące oddychaniem, pracą serca i mięśni odpowiadających za napięcie naczyń krwionośnych, koordynacją ruchów gałek ocznych. To tam mieszczą się jądra nerwów czaszkowych, które sterują działaniem głównych zmysłów. Przez pień biegną też do kory drogi nerwowe ze wszystkich części ciała (i z powrotem). Pień mózgu mamy doskonale rozpoznany, jego śmierć możemy więc stwierdzić bez żadnych wątpliwości, badając po kolei działanie wszystkich jego części. Te wszystkie testy, uciskanie, świecenie, nalewanie wody, są właśnie po to, by krok po kroku zbadać, czy w jakimś zakątku pnia tli się jeszcze życie.

- W pniu może się nie tli, ale przecież serce tego człowieka bije! Shewmon opisywał przypadki, kiedy człowiek w stanie śmierci mózgowej poruszał się, siadał. - Z tym siadaniem to Shewmon przesadza. Choć ma rację, że u takiego człowieka mogą wystąpić odruchy rdzeniowe, np. gdy go podrapiemy w podeszwę stopy, może zgiąć nogę. Zdarzają się bowiem sytuacje, gdy mózg obumarł, ale rdzeń kręgowy nadal żyje. - Mówił pan, że z chwilą śmierci pnia mózgu gaśnie centralny system sterujący ludzkim organizmem. Shewmon obala jednak ten argument. Podaje przykłady dowodzące, że organizm może sobie poradzić również bez udziału pnia. Przykład pierwszy: regulowanie ciśnienia krwi z chwilą śmierci mózgu przejmują przecież hormony. - Tylko jak one działają? Regulacja ciśnienia przez układ nerwowy jest błyskawiczna. Tymczasem, zanim hormon się wydzieli, zanim opłynie organizm, zanim się rozłoży, mijają godziny. To działanie równie sprawne jak zarządzanie nowoczesną firmą bez stosowania e-maili, tylko za pomocą pocztowych dyliżansów. Tu nie ma mowy o efektywnym sterowaniu. Mózg utracił zdolność do integralnego zarządzania organizmem. - Shewmon wylicza jednak dalej - u ludzi ze stwierdzoną śmiercią mózgu goją się rany, jeśli są to kobiety w ciąży - płód rozwija się dalej. Rosną paznokcie i włosy. U młodych ludzi - rosną kości. To chyba zasadne pytanie: jak można uznać za zmarłego człowieka, którego ciało się rozwija? - Odpowiem pytaniem: czy doktor Shewmon proponuje więc, by za zmarłych uznawać tylko tych, u których umarły już wszystkie komórki? W takim razie czekajmy ze stwierdzeniem śmierci jeszcze dwa tygodnie po pogrzebie. Aż obumrze ostatnia komórka paznokcia czy włosa. One są naprawdę wściekle oporne na wszelkie próby zagłodzenia i - choć serce stoi już od kilku dni - pracują w najlepsze dalej. Ja się będę spierać z doktorem Shewmonem, bo moim zdaniem życie komórkowe naprawdę jest czym innym niż życie ludzkie. W amputowanej nodze komórki żyją przecież, pobierają pokarm, pracują. Ale przecież nikt nie twierdzi, że ta noga to człowiek! - Shewmon sugeruje jednak, że takie podejście jest niebezpieczne, bo otwiera możliwość popełnienia drastycznych błędów. Uznania za zmarłego kogoś, kto żyje.

- Tylko co on proponuje w zamian? Trzymanie tych ludzi tygodniami na respiratorach, aż zaczną się procesy gnilne? - Nie. Pisze, że za moment śmierci powinniśmy uznać chwilę, gdy procesy dezintegracji organizmu przekraczają punkt krytyczny, gdy jego rozpadu nie da się już odwrócić. Lokuje ten moment 20 - 30 minut po zatrzymaniu krążenia. - Tylko dlaczego właśnie wtedy? Co się zatrzymuje 20 minut po krążeniu? Przecież, gdy serce stanie, na przykład jelita będą się jeszcze poruszać. Dlaczego więc nie wtedy, gdy one się zatrzymają? Zamiast się przekomarzać nad łóżkami umierających ludzi, zacznijmy może od początku. Żeby zrozumieć, co to jest śmierć, trzeba najpierw uświadomić sobie, czym jest życie. Przyroda jest bowiem tak pomyślana przez Stwórcę, że wszystko w niej dąży do wyrównywania istniejących różnic. Poza organizmami żywymi, bo ich komórki żyją wtedy, gdy zwiększają tę różnicę, sprawiają, że człowiek jest czym innym niż ziemia czy woda. Komórki pracowicie budują różnice energetyczne między sobą i otoczeniem. A gdy umierają, różnice między człowiekiem a otoczeniem zanikają. Mówimy, że ciało ulega rozkładowi, znikają różnice między nim a ziemią, która je przyjęła. Czytałem wnikliwie tekst Shewmona i zgadzam się z nim co do jednego, śmierć to nie moment, to proces. Proces szalenie złożony. Tylko, moim zdaniem, punktem krytycznym w tym procesie jest ten, w którym człowiek przestaje być człowiekiem. W którym nieodwracalnie traci świadomość, zmysły, możliwość analizowania bodźców, własnej sytuacji, nie może reagować na zagrożenie, na bodźce, na nic. Shewmon nie zgodzi się ze mną, wyzwie mnie od zwolenników Kartezjusza, który oddzielał ducha od ciała, ale ja będę bronił swojego poglądu - w świetle dzisiejszej wiedzy medycznej człowiek umiera dwa razy. Z naszego punktu widzenia - jako ludzi - człowiek umiera biologicznie wtedy, gdy umiera pień mózgu. A po tym człowieku pozostaje zbiór komórek i organów, które umierają później, każda w swoim czasie. - Shewmon pyta jednak, co w tej sytuacji zrobić z Arystotelesem i św. Tomaszem z Akwinu. Oni sugerowali, że człowieka nie da się oddzielić od jego duszy, że dusza mieszka w każdej części jego ciała. I jeśli ciało żyje, żyje też człowiek. - W czasach Arystotelesa nie było respiratorów. Pamiętajmy, proszę, że nasza dyskusja nie miałaby miejsca, gdyby nie postęp medycyny. Tych kilkaset czy kilka tysięcy lat temu nie mielibyśmy wątpliwości, że człowiek z martwym pniem mózgu nie żyje. Przecież on nie oddycha, umiera więc po pięciu minutach. Gdyby był dobrze natlenowany - po półgodzinie. - Ale dzięki pomocy maszyny oddycha, więc może nadal jest człowiekiem?

- Nie jest już człowiekiem. Podobnie jak płód, który rodzi się bez mózgu - wbrew temu, co mówi Shewmon - w mojej opinii też nim nie jest. - To czym jest? - Nie wiem. Nie podejmuję się tego nazwać. Wiem tylko jako lekarz, że dzieci z bezmózgowiem nie mają płaszcza korowego, który odróżnia człowieka od zwierząt i od roślin, który pozwala mu reagować na świat w sposób nieodruchowy. Nie mają pamięci, nie mogą się uczyć, nie gromadzą doświadczeń, nie są w stanie wytworzyć sobie idei przedmiotu. Inna rzecz, że akurat u noworodków nie stosuje się definicji śmierci mózgowej, tu sprawa jest znacznie bardziej złożona. Wracając jednak do głównego wątku, Shewmon opisuje przypadek dziecka, które dożyło mimo to kilkunastu lat i ładnie się rozwijało. Tyle że to było przecież dziecko z wodogłowiem, a to zupełnie inna historia. Dziecko z wodogłowiem ma mózg. Dziecko bezmózgowe umiera zaś zwykle po kilku dniach, ale gdyby było inaczej, trzeba sobie uczciwie powiedzieć, że byłaby to jedynie ludzka powłoka, ale nie człowiek. Choć w sensie kulturowym - rzecz jasna tak. Podobnie jak np. ludzkie szczątki. Nikt przytomny nie powie, że zmarły to w pełni człowiek. Co nie zwalnia nas od szacunku dla jego szczątków. - Problem w tym, że cały czas poruszamy się w sferze umownej. Umówmy się, że nie żyje ten, komu umarł pień mózgu. Umówmy się, że bezmózgowce to nie ludzie. Umówmy się, że Terri Schiavo - ponieważ nie ma świadomości - nie jest człowiekiem i możemy ją potraktować jak roślinę. Za chwilęmożemy się umówić, że panu czy mnie powinno się odciąć rękę. - Bez przesady. Z Terri Schiavo sprawa wyglądała jednak nieco inaczej. Stan dziecka, które nie miało i nie będzie miało mózgu, z pewnością się nie polepszy. Tego w przypadku Terri Schiavo stwierdzić nie było można, bo przecież kiedyś funkcjonowała zupełnie normalnie. Nie mieliśmy pewności, jaki obszar jej kory mózgowej został wyłączony. A według mojej wiedzy wystarczy choćby śladowa ilość sprawnej kory, aby nie mogło być mowy o tym, że uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne. Kora jest bowiem szalenie plastyczna i gdy jakiś jej obszar zostaje uszkodzony, jego funkcje zaraz przejmuje inny. Chory po udarze nie mówił, a potem zaczyna mówić. Nie chodził, a po kilku tygodniach zaczyna chodzić. Człowiek w normalnej sytuacji wykorzystuje pewnie około 10 proc. swojej kory mózgowej, reszta to zapas, który w każdej chwili może się uruchomić. Nikt rozsądny nie powinien stawiać diagnozy, że zmiany u Terri Schiavo miały charakter nieodwracalny. Poza tym, proszę pamiętać, że ona samodzielnie oddychała. - Nie miała jednak świadomości, nie analizowała bodźców, nie podejmowała dialogu z otoczeniem. W świetle tego, co mówił pan wcześniej, nie była człowiekiem. - To nie tak. Ona faktycznie w danym momencie nie przejawiała funkcji ludzkich, ale nie mieliśmy stuprocentowej pewności, czy to proces nieodwracalny. Pień jej mózgu działał. Nie było żadnych podejrzeń, że ona nie żyje. - A mimo to postanowiono ją zagłodzić, bo pozwalało na to prawo. Kolejna społeczna umowa, która wchodzi w obszar moralności.

- Tak to wygląda w Stanach. Oczywiście w medycynie trwa dyskusja, czy leczyć chorych w stanie terminalnym, takich u których nie da się zatrzymać czy odwrócić procesu umierania. Czy leczyć silnymi antybiotykami zapalenie płuc u osoby, która niechybnie i tak umrze za kilka dni? Problem Terri Schiavo polegał na tym, że mieszkała na Florydzie, gdzie podawanie pokarmu osobom w jej sytuacji prawo uznaje za formę leczenia, a leczenie można przerwać jeśli nosi cechy nieskutecznej, "uporczywej" terapii. W niektórych innych stanach karmienie jest zaś po prostu uznawane za element podstawowej pielęgnacji. Terri skończyły się też środki z ubezpieczenia. A tam człowiek sam decyduje, jakiego poziomu świadczeń oczekuje, i za nie płaci. Człowiek nieubezpieczony nie umrze pod płotem, ale władze stanowe mówią wyraźnie - płacimy np. za tydzień jego pobytu w szpitalu. Później szpital musi znaleźć kogoś, kto zapłaci za leczenie, sponsora, organizację dobroczynną, kogokolwiek, kto wypisze czek. - W Polsce rzecz wygląda jednak chyba trochę inaczej? Nierynkowy system w służbie zdrowia ma jednak swoje dobre strony? - Rynkowy też je ma, ale powinien zaspokajać jakoś potrzeby tych, których nie stać na polisę za tysiąc złotych, bo mają w kieszeni złotych dziesięć. Pyta pan, czy w Polsce jest inaczej niż w Stanach. Owszem, jest, ale i u nas nie brakuje dylematów. Co zrobić, gdy mam kontrakt na tysiąc badań rezonansem magnetycznym i dwa tysiące pacjentów, których powinienem zbadać? Rzecz jasna mogę ich zbadać, może nawet uratować im życie. Tylko, jeśli uratuję im życie, szpital padnie, przyjdzie windykator i zrobi w nim hurtownię obuwia. A jeśli zabraknie szpitala, życie będzie mogło stracić znacznie więcej niż tysiąc osób. Kogo mam narazić na śmierć, komu podarować życie? Inny przykład. Wyobraźmy sobie, że z powodu takich a nie innych nakładów na inwestycje w służbie zdrowia mam w szpitalu jedno łóżko intensywnej opieki zajęte przez osiemdziesięciolatka z rozsianym nowotworem, po zawale, z ciężką sepsą, którego szanse bliskie są zeru, a właśnie wiozą mi młodego chłopaka z wypadku, który, gdyby położyć go na przyzwoitym OIOM-ie, miałby szansę wyżyć. Na oddziale jego szanse będą dużo mniejsze. Co mam zrobić w takiej sytuacji? - No właśnie, co? - Na przykład w Niemczech obowiązuje kategoryczny zakaz przenoszenia chorych w ciężkim stanie na łóżka o odrobinę niższym standardzie opieki, nawet jeśli miałoby to zwolnić miejsca dla chorych lepiej rokujących. Prawo mówi, że żywy człowiek to żywy człowiek i nie nam oceniać, jakie ma szanse. Tam za zamianę wspomnianego osiemdziesięciolatka z młodym powypadkowiczem grozi więzienie. - A w Polsce? - W Polsce pewnie by się takich chorych podmieniło.

- Rodzina osiemdziesięciolatka mogłaby jednak podać szpital do sądu. - I pewnie by wygrała. Dziś w medycynie trzeba mieć jasne kryteria. To dlatego rozmawiamy o śmierci mózgowej właśnie dzisiaj. Bo dziś muszę sobie zadać pytanie, czy jest sens stosować sztuczny oddech u pacjenta, u którego żyje tylko noga, ręka, serce i paznokieć? - I po to była wam, definicja śmierci mózgowej? - Między innymi po to. Proszę mnie zrozumieć, nam naprawdę jest łatwiej czekać, nie podejmować trudnych decyzji. Myśmy walczyli o tego człowieka, staraliśmy się. Wyłączenie respiratora jest przyznaniem się do klęski. Każdy z nas łudzi się w duchu, że może jeszcze troszkę, że może ruszy. Ale tak się nie da w nieskończoność. Dlatego potrzebne są powszechnie akceptowane, obiektywne kryteria. To zawsze strasznie bolesna decyzja. Tym bardziej, że ci sztucznie podtrzymywani przy życiu pacjenci z OIOM-ów są najczęściej bardzo dobrze natlenowani. Ich serca potrafią bić jeszcze długo. - Chyba że wcześniej przyjedzie zespół transplantologów, by je pobrać do przeszczepu. To ryzykowna zabawa, gdy do porządku rzeczy ostatecznych wprowadza się logikę zysków i strat: ty coś stracisz, by zyskać mógł ktoś. Według japońskiego prawa to, czy pacjent z martwym pniem mózgu zostanie uznany za zmarłego, zależy od zapisu jaki widnieje w jego karcie dawcy. Jeśli chciał być dawcą uznaje się go za zmarłego i pobiera narządy, jeśli nie - czeka się dalej. - Zapewniam pana, że pytanie o to, kiedy można zaprzestać uporczywego podtrzymywania życia, zadawaliśmy sobie, zanim rozpowszechniły się przeszczepy. Byłem przy tym, wiem, jak to było. Transplantacje przyszły później. A z nią konieczność podejmowania szybkich decyzji, bo pacjent, który był "na respiratorze" przez kilka tygodni, nie nadaje się na dawcę narządów. Ten system naprawdę działa tak uczciwie, jak tylko można. Ciągłe kontrole. Zespoły orzekające śmierć, pobierające narządy i wszczepiające narządy zwykle w ogóle się nie znają. Zresztą, każdy z nich, każdy z nas, płaci za to swoją cenę. Proszę mi wierzyć, że każdy z tych chirurgów najchętniej leczyłby chorych, których można wyleczyć, a nie wyjmował bijące serce z ciała. Pielęgniarki mają naprawdę dużo wdzięczniejsze zajęcia niż podawanie zwłokom krwi, by podtrzymać narządy do przeszczepów w dobrym stanie. My się niejako do tego zmuszamy, wiedząc, że w innym szpitalu czeka ktoś, komu to serce czy nerka uratuje życie. Dla anestezjologa to nie jest żadna szczególna satysfakcja znieczulać zwłoki do pobrania narządów. - Właśnie. Oto kolejny argument Shewmona. Skoro to są zwłoki, po co je znieczulać? - Naprawdę chce pan to wiedzieć? Otóż dlatego, że przecinanie, preparowanie tkanek i nerwów przy pobieraniu serca czy wątroby od dawcy może wyzwolić odruchowe reakcje, na przykład wyrzut adrenaliny (choć dzieje się to już bez udziału mózgu). Na pewno nie dlatego, że zwłoki może coś boleć. W pniu mózgu są bowiem wszystkie drogi, którymi impulsy nerwowe szły wyżej, do kory, dzięki której człowiek uświadamia sobie ból. A teraz ta autostrada się zawaliła.

- Ma pan pewność, że nie uda się jej odbudować? - Dziś na pewno nie. A w przyszłości? Nie mam pojęcia. Może będziemy umieli zastąpić komórki nerwowe zupełnie nowymi, uzyskanymi np. z komórek macierzystych? Może ktoś zrobi jakiś stymulator elektroniczny, który będzie włączał i wyłączał świadomość. Inny stymulator będzie drażnił nerw przeponowy i człowiek będzie oddychał. - Człowiek będzie umierał, gdy skończy mu się bateria w stymulatorze? I znów zmieni się definicja śmierci? - Może tak być. Człowiek, który dziś jest uznawany za zmarłego, będzie żył dalej. Wzrok zastąpi mu kamera, słuch implant, nie będzie czuł smaku, ale będzie żył. - Ale może nawet dziś nie są potrzebne wszystkie te cudowności? Mój znajomy chirurg skarży się na neurologa z jego szpitala. Gdy on jest w komisji, nigdy nie udaje się stwierdzić śmierci mózgu. On zawsze ma wątpliwości. Stosowanie definicji śmierci mózgowej może więc skończyć się tym, że to, czy umrę, zależy od tego, na czyj dyżur trafię. - Może tak być, nawet jak pan trafi na dyżur ze złamanym palcem. Ale tak nie powinno być. To są ułomności ludzkiej natury. Przecież ten neurolog ma rozporządzenie ministra zdrowia, a w nim jasno określone, bardzo wymagające, standardy i powinien ich się trzymać. Wynik testu to wynik testu, tu nie ma miejsca na konserwatyzm, liberalizm czy nie daj Boże głosowanie. - Czy nie prościej byłoby poczekać, gdy stanie serce i nikt nie będzie miał wątpliwości? Po co to dłubanie w rzeczach ostatecznych? - Odpowiedź jest prosta: bo ludzkość okazała się zbyt mądra-wynalazła transplantacje i respirator. Niech pan podzieli się swoimi wątpliwościami z tymi pacjentami, którzy dzisiaj umrą, bo nie doczekali się serca czy nerki do przeszczepu. Hodowanie wątroby czy nerek z komórek macierzystych to przecież póki co pieśń przyszłości. Niech pan porozmawia z tymi, których szanse na przeżycie spadną, bo jedyny szpitalny respirator będzie zajęty napowietrzaniem zwłok. - A pan podpisałby dziś deklarację dawcy narządów? - Bez cienia wątpliwości. - Nie bałby się pan, że może trafić na dyżur kogoś, kto będzie przeciwieństwem wspomnianego neurologa, kogoś, kto śmierć mózgu stwierdza zawsze i wszędzie? - Przecież on nie byłby sam, należałby do trzyosobowego zespołu. Byłyby testy i pewność, że najmniejsze pozytywne odchylenie w wyniku wstrzymuje dalszą procedurę. Zresztą, ja i tak przyglądałbym się temu wszystkiemu już gdzieś z boku. Być może lekko chichocząc. Rozmawiał Szymon Hołownia Profesor Tomasz Trojanowski ur. 1947 r., szef Katedry i Kliniki Neurochirurgii Akademii Medycznej w Lublinie, przewodniczący Komitetu Nauk Neurologicznych PAN. Zasiada lub zasiadał w kilkudziesięciu ciałach i radach naukowych na całym świecie, m.in. w Radzie Specjalistów Medycznych Unii Europejskiej, Europejskiej Komisji Etyczno-Prawnej, jest też honorowym przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. Żona profesora Trojanowskiego, Małgorzata, jest profesorem radiologii. Mają dwóch synów. Jeden z nich jest lekarzem laryngologiem.