Błędy pilotów, wyszkolenia i strony rosyjskiej - najważniejsze wnioski na temat przyczyn katastrofy smoleńskiej w raporcie komisji Millera - w skrócie

10:05

Raport przedstawią przewodniczący komisji Jerzy Miller, jego zastępca płk Mirosław Grochowski oraz przedstawiciele komisji.

Raport komisji zaakceptowano jednogłośnie - poinformował Miller.

Członkowie komisji przygotowali prezentację - prawdopodobnie na podobnej zasadzie jak w styczniu br., na konferencję po opublikowaniu raportu Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK). Wówczas zostały zaprezentowane m.in. fragmenty zapisów rozmów zarówno pilotów, jak i kontrolerów z wieży na lotnisku w Smoleńsku. Przedstawiona została też symulacja feralnego lotu Tu-154M z 10 kwietnia 2010 r.

Prace komisji, którą kierował szef MSWiA, zakończyły się 27 czerwca. Wtedy dokument przekazany został premierowi i do przetłumaczenia na języki: angielski i rosyjski. W ubiegłym tygodniu szef rządu powiedział, że uznaje 29 lipca za ostateczną datę prezentacji raportu, nawet jeśli tłumaczenie nie będzie kompletne.

Członkowie komisji nie ujawniają żadnych szczegółów dokumentu. Wiadomo, że liczy 300 stron, a jego forma - jak już wcześnie mówił minister Miller - jest podobna do raportu rosyjskiego MAK. Zawiera więc m.in. wnioski i rozdział dotyczący zaleceń na przyszłość, które mają zapobiegać podobnym tragediom. Szef MSWiA wielokrotnie zapewniał, że w raporcie nie będzie żadnych nazwisk osób, które miałyby być odpowiedzialne za katastrofę. Wyjaśniał, że rolą komisji nie było rozpatrywanie czyjejkolwiek winy, a "analiza faktów".

Na upublicznienie raportu zaproszeni zostali bliscy osób, które zginęły w katastrofie. Konferencję będą mogli oni oglądać w oddzielnym pomieszczeniu, a później - bez udziału mediów - spotkają się z członkami komisji. Po konferencji komisji planowana jest konferencja prasowa premiera Donalda Tuska. Szef rządu ma się ustosunkować się do treści raportu i przedstawić swoje decyzje.

10:08

W internecie opublikowano raport polskiej komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej. Równocześnie pojawiły się tam też jego tłumaczenia w języku angielskim i rosyjskim.

Raport został zawieszony na stronach: www.premier.gov.pl, www.mswia.gov.pl, www.komisja.smolensk.gov.pl, www.mon.gov.pl.

Prace komisji, którą kierował szef MSWiA Jerzy Miller zakończyły się 27 czerwca, po ponad 14 miesiącach. Wtedy dokument przekazany został premierowi i do przetłumaczenia.

Dokument jest też prezentowany podczas specjalnej konferencji z udziałem członków komisji, która rozpoczęła się tuż po godzinie 10.00.

10:13 Wśród przyczyn katastrofy są:

- zejście poniżej minimum wysokości

- nadmierna prędkość opadania

- warunki pogodowe uniemożliwiające kontakt wzrokowy z ziemią

- spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg

10:14

System świetlny na lotnisku był niesprawny i niekompletny

10:26

Załoga nie chciała lądować, a jedynie wykonać podejście próbne.

Do zderzenia z ziemią samolot był sprawny.

Kierownik strefy lądowania podawał załodze błędne komendy.

W tej konfiguracji załoga nie miała możliwości wykonania odejścia na drugi krąg w automacie.

Uchybienia formalne w organizacji lotu nie miały wpływu na jego bezpieczeństwo.

Proces organizacji lotu przez specpułk zawierał uchybienia.

W specpułku była zbyt mała liczba załóg w stosunku do realizowanych zadań.

10:34

W Specpułku ustanowiono własne standardy niezgodne z programem szkolenia, regulaminem lotów i innymi dokumentami

10:39

W specpułku podejmowano świadome decyzje o łamaniu norm odpoczynku

10:41

Tylko technik pokładowy miał ważne uprawnienia do wykonywania lotów.

10:42

Poziom wyszkolenia załogi zagrażał bezpieczeństwu lotów.

Komisja nie stwierdziła nacisków na załogę, by wymusić lądowanie.

Gęste zadrzewienie mogło mieć wpływ na katastrofę.

10:45

Zapotrzebowanie na lot zgłoszone zgodnie z przepisami

Zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD 10 kwietnia było zgłoszone zgodnie z przepisami - poinformował w piątek Maciej Lasek, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej.

Stwierdzone uchybienia formalne w organizacji delegacji nie miały wpływu na bezpieczeństwo lotu - dodał.

Z kolei zapotrzebowanie na lot o statusie HEAD 7 kwietnia, gdy do Smoleńska udała się delegacja z premierem, było zgłoszone zbyt późno.

"Składanie zapotrzebowania zbyt późno (...) było nagminne, a wszelkie próby eliminacji tego zjawiska kończyły się niepowodzeniem" - powiedział Lasek.

"Według ustaleń komisji zapotrzebowania na loty 7 i 10 kwietnia nie zawierały wszystkich wymaganych danych. Nie naruszyło to jednak procesu organizacji delegacji" - powiedział Lasek.

Jak przypomniał, instrukcja HEAD w sposób szczegółowy określała zakres obowiązków poszczególnych podmiotów zaangażowanych w proces organizacji lotu.

10:48

Kilkadziesiąt zaleceń, m.in. dla kancelarii prezydenta i premiara, Sejmu i Senatu, ministrów obrony i spraw zagranicznych oraz Sztabu Genaralnego WP i Dowództwa Sił Powietrznych zawarto w raporcie komisji Jerzego Millera.

Zgodnie z raportem premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów odnoszących się do specjalnego transportu lotniczego i organizacji lotów o statusie HEAD. Ponadto kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego".

Jak zaznacza raport, należy też "opracować zasady współpracy zamawiającego z organizatorem lotu, które w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewnią organizatorowi ocenę możliwości bezpiecznego wykonania zadania". Szef MSZ wraz z MON powinien z kolei "ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska".

Spośród innych zaleceń raport wskazuje m.in., że dowódca Sił Powietrznych powinien sprawdzić prawidłowość nadania uprawnień personelowi latającemu 36. Specpułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich.

"Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno być poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakończonym egzaminem. Organem nadającym uprawnienia instruktorskie powinien być Dowódca Sił Powietrznych" - wskazuje raport.

Ponadto raport zawiera jedno zalecenie dla Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wspólnoty Niepodległych Państw o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji".

10:50

Bez systemu ILS nie można było wykonać automatycznego odejścia.

Załoga nie była wystarczająco wyszkolona i nie wiedziała, że jeśli na lotnisku nie ma systemu ILS (a tak było w Smoleńsku) niemożliwe będzie wykonanie automatycznego odejścia na drugi krąg - stwierdziła komisja Jerzego Millera.

Jak mówił członek komisji, cywilny pilot Wiesław Jedynak (prezentujący ustalenia komisji o przebiegu lotu), o zamiarze "odejścia w automacie" na drugi krąg po wykonaniu próbnego podejścia do lądowania świadczą wykonywane przez załogę czynności i informacje, jakie sobie przekazywali, jak i słowa skierowane do szefa protokołu MSZ Mariusza Kazany o próbnym podejściu do lądowania.

"Brak reakcji załogi potwierdza, że była ona w tym zakresie niedostatecznie wyszkolona" - mówił Jedynak.

Zarazem oświadczył on, że komisja nie stwierdziła, by w ciągu całego lotu ktokolwiek naciskał na załogę, by zmusić ją do lądowania w Smoleńsku.

10:56

Proces organizacji lotu przez specpułk zawierał szereg uchybień.

Proces organizacji lotu przez 36. Specjalny Pułk Lotnictwa Transportowego zawierał szereg uchybień informował w piątek Maciej Lasek, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej. Według ustaleń komisji, poziom wyszkolenia załogi zagrażał bezpieczeństwu lotów.

Jak stwierdziła komisja, pułk obciążany był przez dysponentów zbyt dużą liczbą zadań w stosunku do liczby załóg. "W pułku ustanowiono własne standardy niezgodne z programem szkolenia, regulaminem lotów i innymi dokumentami normującymi wykonywanie lotów w lotnictwie sił zbrojnych" - powiedział Lasek.

Jak dodał, z ustaleń komisji wynika, że aby zrealizować zlecone zadania, w specpułku świadomie podejmowano decyzje o łamaniu norm odpoczynku, a szkolenie realizowano "w pośpiechu, w niewłaściwych warunkach atmosferycznych i niezgodnie z programem szkolenia"."Należy stwierdzić, że poziom wyszkolenia załóg Tu-154 zagrażał bezpieczeństwu lotów. Część członków załóg wyznaczonych do lotów 7 i 10 kwietnia nie miała ważnych uprawnień do ich wykonywania" - powiedział Lasek. Jedyną osobą, która takie uprawnienia miała, był technik pokładowy

Błędy popełniane w procesie przygotowania załóg do lotów miały istotny wpływ na ich bezpieczeństwo - uznała komisja.

11:01

Dowódca załogi był nadmiernie obciążony.

Tylko on posługiwał się językiem rosyjskim wystarczająco biegle, by porozumiewać się bez problemów z wieżą w Smoleńsku.

Jeden z członków komisji Wiesław Jedynak podkreślał podczas konferencji prasowej, że mimo iż załoga liczyła cztery osoby, to jej dowódca (kpt. Arkadiusz Protasiuk) przejął na siebie większość ról. To on prowadził m.in. rozmowę z wieżą w Smoleńsku, kontrolował działanie urządzeń, nadzorował prace pozostałych członków załogi i wykonywał polecenie kontrolerów.

"Był nadmiernie obciążony" - zaznaczył Jedynak. Dodał, że równocześnie pilot nie miał dużego doświadczenia, jeśli chodzi o lądowanie na lotniskach nie posiadających m.in. systemu naprowadzania ILS.

Według komisji, przed wylotem do Smoleńska nie było kłótni kpt. Protasiuka z szefem Sił Powietrznych gen. Andrzejem Błasikiem.

Komisja oceniała też, że były braki w szkoleniu załogi w zakresie współpracy podczas lotu.

11:13

Raport o przyczynach katastrofy, czynnikach wpływu na nią i okolicznościach sprzyjających:

Zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg - to według raportu komisji Millera przyczyny katastrofy smoleńskiej .

Raport - dostępny w internecie od chwili rozpoczęcia piątkowej konferencji komisji - wymienia po kolei przyczyny katastrofy z 10 kwietnia 2010 r. w Smoleńsku, czynniki mające na nią wpływ oraz okoliczności jej sprzyjające. Są też zalecenia na przyszłość.

"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg" - głosi raport. "Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią" - stwierdza raport.

Według raportu czynnikami "mającymi wpływ na zdarzenie lotnicze" było:

- niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;

- brak reakcji załogi na komunikaty "Pull up" generowane przez system TAWS;

- próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy układu automatycznego sterowania samolotem – automatyczne „odejście”;

- przekazywanie przez KSL (kierownika strefy lądowania z wieży w Smoleńsku) załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu drogi startowej, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;

- niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;

- nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36. specjalnym pułku lotniczym na samolotach Tu-154M.

Według raportu "okolicznościami sprzyjającymi" katastrofie były:

- niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu;

- niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;

- niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń;

- niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy;

- nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;

- nieskuteczny bezpośredni nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem lotniczym w 36. pułku;

- nieopracowanie w 36. pułku procedur dotyczących działania załogi w przypadku: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia, korzystania z radiowysokościomierza przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej;

- sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w trudnych warunkach atmosferycznych oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku Smoleńsk Północny.

Ponadto raport zawiera kilkadziesiąt zaleceń, m.in. dla kancelarii prezydenta i premiera, Sejmu i Senatu, ministrów obrony i spraw zagranicznych oraz Sztabu Generalnego WP i Dowództwa Sił Powietrznych.

Zgodnie z raportem premier powinien zlecić uporządkowanie statusu dokumentów odnoszących się do specjalnego transportu lotniczego i organizacji lotów o statusie HEAD. Ponadto kancelarie prezydenta, premiera, Sejmu i Senatu oraz Dowództwo Sił Powietrznych powinny "opracować zasady współpracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego".

Jak zaznacza raport, należy też "opracować zasady współpracy zamawiającego z organizatorem lotu, które w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewnią organizatorowi ocenę możliwości bezpiecznego wykonania zadania". Szef MSZ wraz z MON powinien z kolei "ustalić procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk, nieprzekazujących danych do wymiany międzynarodowej w zakresie niezbędnym do realizacji lotów na ww. lotniska".

Spośród innych zaleceń raport wskazuje m.in., że dowódca Sił Powietrznych powinien sprawdzić prawidłowość nadania uprawnień personelowi latającemu 36. pułku i opracować nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnień instruktorskich. "Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno być poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakończonym egzaminem. Organem nadającym uprawnienia instruktorskie powinien być Dowódca Sił Powietrznych" - wskazuje raport.

Ponadto raport zawiera jedno zalecenie dla Federacji Rosyjskiej. Chodzi o rozważenie możliwości uzupełnienia zbioru informacji powietrznej Federacji Rosyjskiej i Wspólnoty Niepodległych Państw o informacje "określające sposób planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę pozyskiwania niezbędnych informacji"

11:17

Załoga Tu-154M nie przygotowała systemu TAWS do lądowania na lotnisku spoza bazy danych TAWS, a takim było lotnisko w Smoleńsku, to błąd w szkoleniu - stwierdziła polska komisja badania wypadków lotniczych lotnictwa państwowego.

"W programie szkolenia nie można się prześlizgnąć tym tematem, to urządzenie ratujące życie" - mówił pilot cywilny Wiesław Jedynak, prezentując ustalenia komisji co do przebiegu lotu.

Jak podkreślił, system TAWS można ustawić tak, aby działał on prawidłowo także na lotniskach nie będących w jego bazie danych - a takim było lotnisko Smoleńsk Północny. Według niego wówczas taki system nie generuje komunikatu "TERRAIN AHEAD". Pilot powinien nacisnąć przycisk "TERRAIN INHIBIT MODE", który anuluje ten pierwszy komunikat.

Tymczasem - jak stwierdziła komisja - kapitan samolotu jednorazowo nacisnął przycisk anulujący ten komunikat, który jednak powrócił po pewnym czasie. Jak podkreślił Jedynak, gdyby kapitan chciał nacisnąć "TERRAIN INHIBIT", musiałby wychylić się ze swego fotela, co dodatkowo utrudniłoby mu prowadzenie zniżającego się samolotu. To jego zdaniem kolejna nieprawidłowość w wyszkoleniu załóg 36. Specpułku. Jego zdaniem, wyszkolenie to jest "nierówne", bo gdy trzy dni wcześniej ten sam samolot leciał do Smoleńska, załoga (wówczas w innym składzie) przygotowała system TAWS do lądowania w Smoleńsku.

11:22

Komenda odejścia została wydana za późno, tj. 39 metrów powyżej poziomu lotniska.

11:25

Min. Miller: - Gdy samolot zaczął się wznosić, był 2 metry powyżej poziomu lotniska.

11:35

Piloci nie ćwiczyli na symulatorze manewrów odejścia

Dowódca był przekonany, że samolot odejdzie automatycznie; gdyby załogi ćwiczyły na symulatorach, wiedziałyby, że jest to niemożliwe - powiedział w piątek członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej Wiesław Jedynak.

Jak dodał, "załogi dowiedziałyby się, że ten manewr (automatyczne odejście na drugi krąg - PAP) jest niewykonalny w miejscu, gdzie nie ma systemu naprowadzania ILS i wtedy piloci zdani są na to, żeby robić to ręcznie" - podkreślił Jedynak.

Dodał, że kolejnym błędem załogi było obserwowanie przy podejściu do lądowania radiowysokościomierzy, a nie wysokościomierzy barometrycznych.

"Teren przed lotniskiem w Smoleńsku nie był terenem płaskim dlatego też bardzo istotnym elementem była obserwacja przez załogę prawidłowych urządzeń pokładowych. Zasadą elementarną podczas podejść do lądowania, zarówno precyzyjnych jak i nieprecyzyjnych jest korzystanie z wysokościomierzy barometrycznych, a nie radiowysokościemierzy" - podkreślał.

Jak dodał, radiowysokościomierz dawał załodze błędne sygnały pokazuje on bowiem tylko odległość do terenu. "Załogę powinna interesować wysokość nad poziomem drogi startowej, na której ma lądować, pokazywana przez wysokościomierze barometryczne" - zaznaczył.

Odniósł się także do faktu, że załoga zbyt późno reagowała na komunikat Pull Up. "W momencie gdy samolot przecina ściężkę zniżania i zbliża się do powierzchni terenu generewowany jest komunikat Pull Up. To jest wręcz nakaz przerwania podejścia, załoga bez dalszej analizy powinna zwiększyć moc silników i odejść na kolejne okrążenia. To jest podstawa elementarna, umiejętność załóg" - dodał.

Zaznaczył, że właśnie szkolenia z obsługi systemu TAWS powinny być przeprowadzane, gdyż system ten "ratuje życie". tymczasem - zaznaczył Jedynak - z ustalen komisji wynika, że program szkolenia w lotnictwie transportowym nie przewidywał szkoleń z TAWS.

11:38

Załoga reagowała w sposób wykraczający poza standardy

Załoga Tu-154M, który uległ katastrofie pod Smoleńskiem 10 kwietnia zeszłego roku reagowała na ekstremalne sytuacje "w sposób daleko wykraczający" poza standardy bezpieczeństwa - wynika z raportu komisji szefa MSWiA Jerzego Millera.

W części raportu dotyczącej analizy psychologicznej działania załogi samolotu zaznaczono, że informacja o bardzo trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku w Smoleńsku, znacznie niższych od minimum załogi i lotniska, nie spowodowała zmiany decyzji o wykonaniu podejścia. Może to "wskazywać, że piloci podejmowali tę bardzo ważną decyzję pilotażową, kierując się nie tyle przesłankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokładzie".

"Oczywiste jest, że załoga działała na takim poziomie, na jakim została wyszkolona. Reagowała na sytuacje ekstremalnie trudne w sposób daleko wykraczający poza standardy bezpieczeństwa, ale właśnie te standardy w 36. specpułku uległy poważnemu obniżeniu" - zaznaczono.

Jak wskazano w raporcie, "deprecjacja standardów bezpieczeństwa i nieumiejętność działania w sytuacjach trudnych były spowodowane zaniżeniem poziomu szkoleń lub ich brakiem (...) skutkiem tego było systematyczne obniżanie jakości wyszkolenia o charakterze pełzającym, które powodowało przyzwyczajenie do pogarszającego się poziomu bezpieczeństwa". "Dało to także efekt w postaci akceptowania coraz gorszych warunków pracy i służby oraz przyzwyczajenia się do latania na granicy bezpieczeństwa" - konkluduje raport.

Według raportu, na przygotowanie załogi samolotu podczas tragicznego lotu wpływ mogło mieć także:

- skompletowanie załogi na dzień przed wylotem i brak omówienia zadania w pełnym składzie na etapie wstępnego przygotowania załogi do lotu;

- spóźnione przybycie załogi, w stosunku do wytycznych dowódcy 36. specpułku, co spowodowało, że bezpośrednie przygotowanie załogi do lotu odbyło się w bardzo krótkim czasie na pokładzie samolotu, już w czasie wchodzenia na pokład pierwszych pasażerów;

- nieprzekazanie przez dyżurnego meteorologa mniej korzystnej prognozy pogody na lot sporządzonej przez synoptyka Centrum Hydrometeorologicznego Sił Zbrojnych, przez co nie stała się ona przedmiotem szczegółowej analizy przez załogę.

Podczas lotu do Smoleńska, jak stwierdza raport, wpływ na postępowanie załogi miały także: brak jednorodnej informacji o pogodzie w Smoleńsku i reakcja zaskoczenia na wiadomość o rzeczywistych warunkach atmosferycznych; niewystarczający poziom współpracy załogi; osobowości dowódcy statku powietrznego – "wysoki poziom inteligencji i współtowarzysząca jej duża skłonność do improwizacji".

"Tym ostatnim czynnikiem można tłumaczyć zachowanie dowódcy statku powietrznego, polegające przede wszystkim na liczeniu na własne możliwości i umiejętności, a także mające związek z niewystarczającym doświadczeniem załogi, czego dowódca musiał być świadomy" - stwierdza raport.

11:39

Kontroler z Okęcia za późno przekazał informację o pogodzie w Smoleńsku

Kontroler z wojskowego Okęcia zbyt późno przekazał meteorologowi z Okęcia informację o pogodzie w Smoleńsku, którą dostał od załogi Jaka-40 - stwierdza raport komisji Millera. Gdyby załoga Tu-154 miała ją, mogłaby zawrócić lub lecieć na lotnisko zapasowe - dodano.

Raport podkreśla, że kontroler Wojskowego Portu Lotniczego na Okęciu miał obowiązek zbierania informacji o stanie pogody od załóg samolotów i przekazywania ich dyżurnemu meteorologowi lotniska.

10 kwietnia ok. godz. 5.45 kontroler zdający dyżur otrzymał od załogi samolotu Jak-40 telefoniczną informację o lądowaniu na lotnisku w Smoleńsku: "60 na 2 kilometry". O godz. 6.32 kontroler, który przyjął dyżur, przekazał tę informację dyżurnemu meteorologowi lotniska Warszawa Okęcie. "Zbyt późne przekazanie przez kontrolera informacji od załogi samolotu Jak-40 opóźniło działania Centrum Operacji Powietrznych" - głosi raport.

Według niego personel centrum hydrometeorologicznego sił zbrojnych zaalarmował COP dopiero po otrzymaniu ok. godz. 6.20 depeszy z wynikami pomiarów stacji synoptycznej Smoleńsk południowy z godz. 6.00 (mgła 500 m, niebo niewidoczne), czyli ok. 30 min po otrzymaniu informacji od załogi samolotu Jak-40.

Zdaniem raportu do godz. 5.45 Tu-154M był jeszcze w przestrzeni powietrznej RP i była możliwość nawiązania z załogą łączności radiowej przez polską służbę kontroli ruchu lotniczego. Po godz. 5.45 informacja ta mogła być przekazana załodze samolotu za pomocą np. telefonu satelitarnego.

"Gdyby dowódca samolotu Tu-154M otrzymał informację o warunkach panujących na lotnisku Smoleńsk północny podczas lądowania samolotu Jak-40, mógłby podjąć decyzję o powrocie na lotnisko startu lub kontynuowaniu lotu na lotnisko zapasowe albo na docelowe po poprawie warunków atmosferycznych" - stwierdza raport.

Dodano, że o godz. 6.14 załoga Tu-154M (już w przestrzeni powietrznej Białorusi) otrzymała informację o warunkach lotniska w Smoleńsku poniżej dopuszczalnych warunków minimalnych - samolotu, załogi i lotniska. "Po otrzymaniu tej informacji dowódca samolotu podjął decyzję o kontynuowaniu lotu na lotnisko docelowe" - dodano.

11:41

W 2010 r. przepisy zapewniały wykonanie bezpiecznego lotu

Według komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej, istniejące w 2010 r. przepisy lotnicze zapewniały możliwość bezpiecznego wykonania lotu Tu-154M.

"Trzeba wyraźnie powiedzieć, że istniejące w roku 2010 przepisy lotnicze zapewniały możliwość bezpiecznego wykonania tego lotu. To nie dlatego załoga się rozbiła, że przepisy były złe, tylko dlatego, że po prostu nie przestrzegała ustaleń w nich zwartych" - mówił pilot cywilny Wiesław Jedynak, przedstawiając multimedialną prezentację lotu.

"Sama decyzja o podejściu do minimalnej wysokości zniżania nie jest niczym ryzykownym, to jest rzecz przewidziana przepisami, gdy wykona się ten manewr prawidłowo, margines bezpieczeństwa jest zachowany. (...) To nie drzewo było za wysokie, a samolot był w miejscu, w którym być nie powinien" - dodał.

Zdaniem Jedynka, brak skutecznego nadzoru nad procesem szkolenia doprowadził do "kardynalnego błędu". Załoga niesłusznie posłużyła się wysokościomierzami radiowymi, źle obsługiwała urządzenie TAWS, zakładała możliwość odejścia na drugi krąg w automacie.

Członek komisji podkreślił także, iż kontroler ze Smoleńska błędnie informował załogę o jej położeniu. "Dodatkowo w sytuacji, gdy samolot niebezpiecznie przeciął ścieżkę zniżania i zaczął zbliżać się do ziemi, kontroler strefy lądowania nie przerwał tego manewru, nie nakazał przejścia do lotu poziomego i odejścia na drugie okrążenie. On to zrobił zdecydowania za późno" - powiedział.

11:43

Kontroler mówił "na ścieżce i na kursie", gdy samolot na nich nie był

Zarówno wtedy, gdy samolot Tu-154M był powyżej ścieżki i obok kursu, jak i wtedy, gdy był poniżej ścieżki, kontrolerzy informowali załogę, że samolot jest na ścieżce i na kursie - stwierdziła polska komisja badająca przyczyny katastrofy smoleńskiej.

Prezentując tę część raportu członek komisji Wiesław Jedynak (pilot cywilny) analizował działanie załogi Tu-154M lecącego 10 kwietnia 2010 r. do Smoleńska w ostatnich minutach lotu. Wskazał na kilka kluczowych momentów w korespondencji załogi z kontrolerami. Pierwszy - to 10 km od progu lotniska, drugi to 6 km, gdzie ustawia się pierwszą radiolatarnię lotniskową.

Jak mówił Jedynak, gdy samolot był w odległości 10 km od progu lotniska, znajdował się zdecydowanie powyżej ścieżki zniżania. "Dobrze wyszkolony kontroler jest w stanie to stwierdzić" - skomentował Jedynak. Poinformował, że z ustaleń komisji wynika, iż mimo to kontroler przekazał załodze: "dziesiąty kilometr, na ścieżce i na kursie". Tymczasem załoga - według Jedynaka - najwyraźniej nie usłyszała informacji kontrolera, że jest na 10-tym kilometrze i nie rozpoczęła zniżania.

"Później kontroler mówi: +odległość: ósmy kilometr, na ścieżce i na kursie+. Tymczasem samolot był 120 metrów powyżej ścieżki i 65 metrów na lewo od kursu. Odchylenia nie mieściły się w granicach tolerancji" - powiedział Jedynak. Według komisji, załoga zaczęła zniżanie końcowe na siódmym kilometrze, tak że na kilometrze szóstym - gdy samolot osiągnął pierwszą radiolatarnię - był na wysokości 420 metrów względem poziomu lotniska (o 120 m za wysoko) i 125 m na lewo od kursu. "Tymczasem kontroler mówi: jesteście na ścieżce i na kursie" - zauważył Jedynak.

Jak podkreślił, w tym momencie załoga sama zorientowała się, że jest za wysoko i rozpoczęła niebezpieczny manewr - zwiększyła prędkość zniżania. "Zwiększenie prędkości zniżania powoduje zarazem obniżenie mocy silników w czasie zejścia - przez co nie jest możliwa szybka reakcja silnika na komendę +odchodzimy+ i ściągnięcie wolantu" - wyjaśnił Jedynak.

Komisja stwierdziła ponadto, że nawet gdy samolot - z powodu manewru przyśpieszonego zniżania - znalazł się już poniżej ścieżki - kontroler i tak mówił: "na ścieżce i na kursie".

11:48

Podczas lądowania w kabinie pilotów znajdował się dowódca Sił Powietrznych (gen. Andrzej Błasik). Nie ingerował on w działania załogi.

11:55

Komenda odejścia za późno - 39 m nad lotniskiem

Komenda odejścia wydana przez dowódcę Tu-154 padła za późno - na wysokości 39 m nad poziomem lotniska - poinformował Wiesław Jedynak, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy. Kardynalnym błędem było posługiwanie się wysokościomierzem radiowym a nie barometrycznym - ocenił.

Członek komisji zaznaczył, że od wydania komendy +odchodzimy+ do podjęcia przez załogę działań związanych z "odejściem" upłynęło 5 sekund, podczas których samolot w dalszym ciągu się zniżał, a teren przed lotniskiem podnosił się.

"To dowódca statku powietrznego (Arkadiusz Protasiuk - PAP) wydał komendę odejścia na drugie okrążenie. Tę komendę potwierdził chwilę później drugi pilot. (...) Dowódca powiedział to wtedy, gdy stwierdził, że wysokość na wysokościomierzu radiowym przekroczyła wartość 100 metrów" - powiedział Jedynak.

Jak dodał, wtedy Protasiuk "natychmiast" powiedział +odchodzimy+. "Ta wypowiedź została zarejestrowana w momencie, kiedy wysokościomierz radiowy pokazuje 91 metrów. (...) Wysokość wynosiła 39 metrów względem lotniska" - powiedział Jedynak.

Jak ocenił Jedynak, załoga powinna przerwać zniżanie i odejść na drugi krąg w miejscu, gdy - według wysokościomierza barometrycznego - samolot przecina wysokość 100 metrów. "Gdyby obserwowała wysokościomierze barometryczne, tak właśnie by zrobiła" - powiedział Jedynak, dodając, że był to "kardynalny błąd".

11:56

Załoga podejmowała właściwe decyzje, ale nie potrafiła ich zrealizować

Załoga Tu-154M podejmowała właściwe decyzje, tylko nie potrafiła tych właściwych decyzji zrealizować - powiedział szef komisji badającej katastrofę smoleńską Jerzy Miller.

"Załoga otrzymała informacje o trudnych warunkach atmosferycznych na lotnisku Smoleńsk Północny. Podjęła właściwą decyzję - poprzez dyrektora protokołu dyplomatycznego zwróciła się do dysponenta - proszę wskazać na które zapasowe lotnisko mamy skierować samolot, bo Smoleńsk Północny jest dzisiaj dla nas nieosiągalny. Niestety dysponent nie podjął decyzji, w związku z czym uniemożliwił odejście załogi na lotnisko z lepszymi warunkami atmosferycznymi" - mówił Miller.

Jak dodał, druga decyzja załogi - podejścia próbnego, kontrolnego na bezpieczną wysokość minimalną - też była prawidłowa i nie niosła za sobą żadnego ryzyka, ale - jak zauważył - "w trakcie realizacji posługiwano się niewłaściwym wysokościomierzem".

Według Millera, największą różnicą między lotami z 7 i 10 kwietnia były warunki atmosferyczne w Smoleńsku. "Ten sam samolot, skład załogi częściowo ten sam, te same procedury, te same szkolenia, to samo lotnisko z tym samym wyposażeniem, z tą samą grupą kierowania lotami, jedna drastycznie różna sytuacja - szczególnie trudne warunki atmosferyczne 10 kwietnia. To był ten weryfikator, który narzucił zupełnie inną skalę trudności wykonania tego samego zadania" - powiedział Miller.

11:59

Nawet gdyby nie było brzozy, o którą zaczepił samolot, prawdopodobnie i tak nie uniknąłby katastrofy. Obecność drzewa w tym miejscu była zgoda z przepisami.

12:03

Obecność wszystkich trzech osób na wieży lotniska w Smoleńsku była zgodna z przepisami. Płk Krasnokutski rozmawiał ze swoim przełożonym, dowódcą jednostki w Twerze. Potwierdził, że wszystko jest gotowe na przyjęcie polskiego samolotu.

12:13

Miller: Nikt z komisji nie był sędzią w swojej sprawie

Żaden z członków Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego nie był sędzią w swojej sprawie - zapewnił Jerzy Miller, który stoi na czele tej komisji. Miller podkreślił, że żaden z członków komisji nie przygotowywał lotu do Smoleńska, ani też nie szkolił członków załogi.

Przypomniał, że 12 spośród 34 osób zasiadających w komisji jest czynnymi wojskowymi.

"Wynik końcowy pracy komisji został przyjęty jednogłośnie i żadna z osób nie złożyła zdania odrębnego w żadnym elemencie ustaleń komisji. Nikt z członków komisji nie był sędzią w swoich sprawach, a obecność wojskowych członków komisji bardzo sobie cenię, bo bez ich udziału praca komisji nie mogłaby się skończyć ustaleniami oddającymi prawdę temu, co było badane" - powiedział Miller.

Zalecenia, które sformułowaliśmy, są propozycją działań, które powinny nas ustrzec na przyszłość od powtórzenia się takiego wypadku - ocenił. "Bez tych ekspertyz, które przeprowadziliśmy, które nieraz kosztowały tysiące godzin, nie potrafilibyśmy państwu dzisiaj powiedzieć, że załoga podjęła decyzję o odejściu na drugi krąg" - podkreślił Miller.

"Podkreślam, bo są takie ekspertyzy, które przypisują załodze, że była zdeterminowana, aby lądować bez względu na warunki atmosferyczne. Nie, to nie byli samobójcy, podjęli decyzję: odchodzimy na drugi krąg, warunki atmosferyczne nie pozwalają nam usiąść na płycie tego lotniska" - dodał szef MSWiA.

12:15

Brzoza nie była pierwszą przeszkodą, o którą zahaczył samolot. Wcześniejsze uszkodzenia nie były jednak krytyczne. Prawdą jest, że przed zderzeniem z brzozą samolot tracił płyny eksploatacyjne.

12:18

Żadne czujniki nie zanotowały dwóch silnych wstrząsów, o których mówił poseł Macierewicz. Opierał się on na informacjach odd amerykańskiego eksperta.

12:23

Rosjanie zapewniali, że zapis pracy urządzeń na wieży istnieje, ale jest w posiadaniu prokuratury. Potem Rosjanie informowali, że nagranie to się nie zachowało. Przed katastrofą urzadzenie zapisujące - wedle zeznań kontrolera - było sprawdzone i sprawne.

12:25

Lotnisko w Smoleńsku od października 2009 r. nie było czynne. Rosjanie zapewnili, że na czas przylotów polskich samolotów lotnisko to będzie czynne.

12:27

Stan techniczny samolotu nie był przyczyną katastrofy

Nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy stanem technicznym samolotu i jego eksploatacją a wypadkiem - głosi raport komisji badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej.

W trakcie przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas którego doszło do katastrofy, personel techniczny prawidłowo wykonał wszystkie wymagane czynności; instalacje płatowcowe oraz silnikowe samolotu były napełnione zgodnie z warunkami technicznymi, a ilość paliwa lotniczego w zbiornikach samolotu przed lotem była wystarczająca do wykonania lotu na lotnisko docelowe lub zapasowe - napisano w raporcie.

Nieprawidłowa konfiguracja wnętrza samolotu, polegająca na zmianie liczby miejsc dla pasażerów, nie miała wpływu na wypadek. Nie stwierdzono uszkodzeń oraz innych śladów mogących świadczyć o awarii silnika spowodowanej inną przyczyną niż zderzenie z ziemią - wynika z raportu.

Nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego. Niewielki pożar objął swym zasięgiem tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią. Nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru w trakcie lotu samolotu - uznali autorzy raportu.

12:31

Miller: Decyzje o podejściu zostały podjęte przed wejściem gen. Błasika do kokpitu. Dlatego uznano, że nie wpływał na te decyzje.

Nie było presji bezpośredniej. Presja pośrednia zawsze występuje w lotach z VIP-ami.

12:41

O locie "bez lidera" zdecydował 36. pułk

O locie Tu-154 M do Smoleńska bez "lidera" na pokładzie zdecydował ostatecznie 36. pułk lotnictwa transportowego a strona rosyjska, pomimo obowiązującego przepisu to zaakceptowała - podkreślali w piątek członkowie komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy smoleńskiej.

W raporcie dotyczącym katastrofy, polska komisja stwierdziła m.in., że Rosjanie nie powinni byli wydać zgody na lot polskiego samolotu bez rosyjskiego lidera czyli nawigatora znającego lotnisko docelowe.

Jeden z ekspertów Maciej Lasek wyjaśniał, że "ostatecznie o rezygnacji z lidera na pokładzie polskich statków lotniczych państwowych decydował 36. pułk lotnictwa transportowanych". "Strona rosyjska zaakceptowała tę decyzję, pomimo że była ona niezgodna z przepisami wykonywania lotów Federacji Rosyjskiej. W tych przepisach jest zapisywane, że w przypadku wykonywania zgody na przelot, lądowania na lotniskach nie będących lotniskami komunikacyjnymi, a taki był Smoleńsk Północ, obecność lidera warunkuje wydanie zgody na lot" - dodał.

Zaznaczył jednak, że w praktyce ten zapis "jest zapisem martwym". "W ubiegłych latach w wielu lotach wykonywanych na lotniska Federacji Fosyjskiej lidera na pokładzie też nie było" - dodał.

12:42

Szybka reakcja Protasiuka po komendzie "odchodzimy"

Od wydania komendy "odchodzimy" przez dowódcę Tu-154M kpt. Arkadiusza Protasiuka do pociągnięcia za wolant minęło 5 sekund; w ocenie komisji był to bardzo szybki i sprawny manewr - powiedział Wiesław Jedynak, członek komisji wyjaśniającej okoliczności katastrofy.

"Dowódca i tak, w naszej ocenie, postąpił bardzo sprawnie. Udowodnił, że był bardzo sprawnym motorycznie człowiekiem. Od podjęcia informacji, że coś jest nie tak, zareagował bardzo szybko" - powiedział Jedynak.

Dodał, że dowódca samolotu zakładał przy tym, że urządzenie automatycznego odejścia zadziała.

"Prawdziwy problem nie polega na tym, żeby skrócić ten czas od komendy +odchodzimy+ do pociągnięcia za wolant, tylko żeby tego czasu praktycznie w ogóle nie było. Pilot, który ma świadomość, że wydaje komendę +odchodzimy+ i ściąga wolant - to dzieje się właściwie równocześnie, nie ma tego momentu oczekiwania. Tutaj problem polegał nie na czasie 5 sekund, tylko na tym, że dowódca założył, że samolot odejdzie w automacie, w sytuacji gdy było to po prostu technicznie niemożliwe" - powiedział Jedynak.

Przedstawiciele komisji dopytywani byli też, dlaczego dowódca załogi zdecydował się na podejście do próbnego lądowania, a nie odleciał od razu na zapasowe lotnisko.

Jedynak wyjaśniał, że zgodnie z regulaminem wykonywania lotów w lotnictwie wojskowym "dowódca statku powietrznego ma prawo podejść do wysokości minimalnej bez względu na warunki panujące na lotnisku".

"W sytuacji gdy manewr ten wykonywany jest w sposób standardowy, nie niesie on ze sobą żadnego ryzyka" - powiedział. Przypomniał, że wcześniej wybierane było lotnisko zapasowe. "Samolot po wykonaniu podejścia do minimalnej wysokości zniżenia z całą pewnością odleciałby na któreś z lotnisk zapasowych" - dodał.

12:43

Nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych

We wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego; niewielki pożar objął nieliczne elementy wraku i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu z ziemią - wynika z raportu komisji Millera.

Jak czytamy w raporcie komisji pod kierownictwem szefa MSWiA Jerzego Millera badającej przyczyny katastrofy smoleńskiej, podczas oględzin wraku samolotu nie stwierdzono śladów detonacji materiałów wybuchowych ani paliwa lotniczego, nie stwierdzono śladów charakterystycznych dla pożaru przebiegającego w trakcie lotu.

"Niewielki pożar objął tylko nieliczne elementy wraku samolotu i został zainicjowany w trakcie lub bezpośrednio po zderzeniu się samolotu z ziemią" - wynika z raportu.

Jak stwierdzili eksperci, w odległości ok. 2,7 km przed progiem drogi startowej samolot znalazł się poniżej nakazanej ścieżki zniżania, ok. 30 m przed bliższą radiolatarnią samolot znalazł się na tyle nisko, że nastąpił kontakt z pierwszą przeszkodą - końcówka prawego skrzydła uderzyła w wierzchołek brzozy na wysokości około 10 m. Zderzenie to nie spowodowało jednak uszkodzeń mających wpływ na zdolność samolotu do lotu.

Po przebyciu ok. 200 m nad terenem porośniętym trawą samolot zderzył się kępami młodych drzew - zdaniem ekspertów nie jest wykluczone, że w tym momencie powstały pierwsze uszkodzenia wiązek przewodów elektrycznych.

W odległości 855 m od progu pasa, ok. 350 m od miejsca upadku, samolot lewym skrzydłem uderzył w brzozę o średnicy pnia ok. 30 cm. Skutkiem tego uderzenia była utrata części lewego skrzydła, w efekcie czego rozszczelniony został zbiornik paliwowy.

Jak stwierdza raport, zderzenie to spowodowało jednocześnie rozszczelnienie wszystkich trzech instalacji hydraulicznych. Rozerwaniu przewodów hydraulicznych towarzyszył ubytek płynu hydraulicznego z instalacji oraz spadek ciśnienia w każdej z nich.

Po przebyciu kolejnych 200 m samolot zderzał się z konarami drzew o średnicy do 20 cm, które powodowały dalsze uszkodzenia.

W odległości 525 m od progu pasa startowego nastąpiło pierwsze zderzenie samolotu z ziemią, w wyniku którego płatowiec samolotu został porozrywany na fragmenty.

Jak stwierdzili eksperci, w chwili zderzenia z ziemią samolot był w pozycji odwróconej; przód samolotu był lekko opuszczony do dołu. Podmokły teren oraz zarośla wytłumiły energię zderzenia i ograniczyły wielkość pożaru, który wystąpił na miejscu wypadku. "Decydujący wpływ na charakter i rozmiar uszkodzeń konstrukcji miała pozycja, w jakiej znalazł się samolot w ostatniej fazie lotu" - czytamy w raporcie.

Pierwszy kontakt z podłożem miała najsłabsza, górna część samolotu. Poszycie i elementy konstrukcyjne górnej części kadłuba zostały porozrywane i zmiażdżone już w chwili pierwszego uderzenia o ziemię, później dociśnięte podłogą przedziału pasażerskiego, a następnie elementami centropłata, w którym znajdowały się zbiorniki paliwa. Kabina załogi, która znalazła się pod spodem, została zmiażdżona przez elementy kadłuba przemieszczające się po niej.

Pozostałości wraku samolotu zostały rozrzucone na obszarze o szerokości ok. 60 m i długości około 130 m.

12:49

Miller: Polski odczyt zapisów rozmów w kokpicie jest bogatszy od rosyjskiego.

12:54

Nie było sztucznej mgły.

Kwestia alkoholu we krwi gen. Błasika nie była badana przez polską komisję. Miller: Tym zajmowali się Rosjanie.