Jeszcze mało

Już widać, że na katastrofę złożył się ciąg wahań, zaniedbań, niechęci do podejmowania decyzji i podejścia „jakoś to będzie”. To bardzo częsta przyczyna wielu nieszczęść. Każde z zaniedbań pojedynczo daje się skompensować. Nic się nie dzieje, wszystko się udaje. To – niestety – utrwala ignorowanie zasad.

Niemniej coraz bardziej brakuje informacji czysto technicznych. W jednej z depesz podsumowano: kontrolerzy nie wiedzieli, jaka jest sytuacja. Podali błędną ścieżkę. Nie korygowali niczego. Ktoś napisał: nie wiedzieli, gdzie się samolot znajduje. Świetnie. Powstaje jednak pytanie: dlaczego nie wiedzieli? Nie było sprzętu? Nie działał?

Jeśli nie było, to czy strona polska wiedziała, że kontrola lotu jest de facto fikcją? Czy wiedział to pilot?

Co z tym lotniskiem zapasowym? Uzgodniono kilka, czy ta informacja w końcu dotarła do Polaków? Dlaczego przekazywać ją miało jakieś centrum, nie kontrolerzy lotu? Dlaczego to lotnisko tak się zmieniało? Raz Wnukowo, raz Witebsk i Mińsk? Miało być uzgodnione, potem się zmieniło? Całość rozmów telefonicznych z wieży robi wrażenie, jakby po drugiej stronie pytania gdzieś grzęzły w aparacie biurokratycznym, a wielość osób odpowiedzialnych za przekazanie informacji powodowała, że de facto nikt tego właściwie do końca nie zrobił.

Znów: rozproszenie odpowiedzialności to częsty mechanizm. Jeśli decyduje więcej niż jedna osoba, czasem zdarza się, że nie decyduje nikt. Dominuje myślenie „on powinien”, „on ma to zrobić”. Ratownicy mówią, że w razie wypadku nie można mówić do tłumu: proszę zadzwonić po pomoc. Nikt nie zadzwoni. Trzeba powiedzieć jasno: Pan/ Pani dzwoni. Personalnie.

Pytań jest coraz więcej. Działanie metodą: ujawnię publicznie, to może się przyznają, okazuje się skuteczne. Miejmy nadzieję, że w końcu uda się zestawić wszystkie szczegóły.

Teraz powinno paść zdanie „i ukarać winnych”? Nie to jest najważniejsze. Oczywiście, konsekwencje powinny zostać wyciągnięte. Dużo ważniejsze jest jednak, by do wielu ludzi dotarło, jak potworne konsekwencje mogą mieć drobne zaniedbania i niewielkie uchybienia w działaniu. Nawet jeśli tysiąc razy się udało.

To zadanie nie tylko dla polskiego i rosyjskiego lotnictwa. To zadanie dla każdego z nas. Nasze drobne uchybienia mogą spowodować nie mniejsze kataklizmy. Może tylko mniej widoczne dla innych.