Raport o błędach kontrolerów

Według raportu unikanie odpowiedzialności, brak efektywnej współpracy oraz należytego wyszkolenia, przeciążenie zadaniowe tworzą wspólny mianownik - i dla załogi Tu-154M, i personelu na wieży.

"Po stronie załogi samolotu najsilniejszymi negatywnymi czynnikami było przeciążenie informacyjne, błędy pilotażowe, słaby poziom współpracy załogi i presja pośrednia związana z wagą realizowanego zadania" - głosi raport. Po stronie personelu na wieży są to: brak samodzielności w działaniu, unikanie odpowiedzialności, brak jednoznacznych decyzji o konieczności zamknięcia lotniska w związku z utrzymującymi się warunkami poniżej minimum lotniska i błędy w precyzyjnym naprowadzaniu samolotu.

"W obu przypadkach głównym mechanizmem bezpośrednim była utrata świadomości sytuacyjnej (obejmująca rozumienie i przewidywanie sytuacji pilotażowej, orientację co do położenia statku powietrznego i wiedzę na temat możliwych sposobów rozwiązania pojawiających się trudności)" - brzmi konkluzja tego wątku.

W raporcie jest wypis z "Federalnych przepisów lotniczych wykonywania lotów lotnictwa państwowego Federacji Rosyjskiej", które powinni stosować kontrolerzy ze Smoleńska. I tak kierownik lotów ma prawo "samodzielnie podejmować decyzję o skierowaniu załóg na lotnisko zapasowe i przerywać wykonanie zadania przez załogi, w warunkach niezgodności sytuacji powietrznej, meteorologicznej i ornitologicznej z warunkami wykonania zadań lotniczych". Ma też obowiązek - "w przypadku gwałtownego pogorszenia pogody w rejonie lotniska, organizować lądowanie statków powietrznych na swoim lotnisku przy zgodności z minimum załogi lub skierować je na lotnisko zapasowe, a w przypadku wątpliwości odnośnie powodzenia do lądowania, wydać załodze polecenie odejścia na drugi krąg".

Rosyjskie przepisy stanowią też, że "podczas wykonywania lotów zasada ich bezpieczeństwa jest nadrzędna i wszelkie wysiłki obsady osobowej winny być ukierunkowane na jej przestrzeganie". "Zezwala się na przyjęcie statków powietrznych na lotniskach lądowania wyłącznie przy zgodności warunków meteorologicznych na lotnisku z minimum pogody dla dowódców załóg (nie niżej niż minimum lotniska" - stwierdzają te przepisy. Według nich "zabrania się przebywania podczas lotów w miejscach, gdzie znajdują się osoby grupy kierowania lotami, osobom niezwiązanym z kierowaniem lotami".

Według raportu mimo nieprawidłowej realizacji schodzenia przez załogę Tu-154 (spóźnione rozpoczęcie zniżania, za duża wysokość przelotu nad dalszą radiolatarnią, ponad dwa razy większa prędkość pionowego zniżania, zejście samolotu poniżej ścieżki), nikt na wieży nie zareagował na niewłaściwe położenie samolotu względem ścieżki i osi pasa. "Kierownik strefy lądowania przekazywał załodze informacje o prawidłowym położeniu +na kursie i na ścieżce+, co mogło upewniać załogę o poprawnym wykonywaniu podejścia i nie stanowiło ostrzeżenia o konieczności natychmiastowego odejścia na drugi krąg" - głosi raport.

Według niego "z punktu widzenia psychologii zachowań ryzykownych, lepiej byłoby, gdyby nie przekazano żadnych informacji, niż informacje nieprawdziwe". Poczucie realności fizycznego zagrożenia (znacznie silniejsze u załogi niż u personelu na wieży) mogłoby skłonić załogę do wcześniejszego podjęcia decyzji o odejściu - podkreślono w raporcie.

Według niego na wieży "panowała atmosfera dużego napięcia emocjonalnego, a jej kulminacja następowała w czasie podejść do lądowania kolejnych samolotów". Raport podkreśla, że z rozmów na wieży i towarzyszących im emocji "przebija brak zaufania osób funkcyjnych do wiarygodności informacji przekazywanych z Centrum Operacyjnym w Moskwie". "Ta sytuacja, w połączeniu z brakiem decyzji wyższych przełożonych co do skierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, wprowadzała rozproszenie uwagi Grupy Kierowania Lotami, brak pełnej kontroli nad przebiegiem sytuacji i widoczny niepokój" - stwierdza raport.

Zdaniem raportu krytycznego dnia kierownik lotów Paweł Plusnin "nie był w stanie kompleksowo, krytycznie i decyzyjnie ocenić sytuacji", a jego rolę stopniowo przejmował płk Nikołaj Krasnokutski, który "czynnie ingerował w proces kierowania lotami". Narastająca atmosfera wysokiego napięcia emocjonalnego oraz niski poziom asertywności wobec przełożonych nie pozwoliły Plusninowi na niezależne podejmowanie decyzji, a - zdaniem raportu - w panujących warunkach "mógł wystąpić do przełożonych z inicjatywą zamknięcia lotniska po drugim nieudanym podejściu samolotu Ił-76".

"Prawdopodobnie istotną motywacją wszystkich osób zaangażowanych w proces decyzyjny było uniknięcie odpowiedzialności za zmianę pierwotnie opracowanego planu. Doprowadziło to nie tylko do braku decyzji o zamknięciu lotniska, ale miało bezpośredni wpływ na proces kierowania lotami" - głosi raport. Według niego brak działań na poziomie centralnym, pomimo wysiłków Plusnina i Krasnokutskiego w celu odpowiednio wczesnego skierowania Tu-154M na lotnisko zapasowe, doprowadził do przyjęcia przez kierownika lotów decyzji załogi samolotu Tu-154M, która nie powinna być zaakceptowana.

Raport podkreśla, że kierownik lotów pytał dowódcę Tu-154M o pozostałość paliwa i lotniska zapasowe, co "świadczy o podjęciu przez niego czynności określonych w procedurze odesłania samolotu na lotnisko zapasowe ze względu na panujące na lotnisku warunki atmosferyczne". Według raportu Plusnin nie znał jednak lotnisk zapasowych dla Tu-154M, jak również dla rosyjskiego Ił-76 - co było niezgodne z rosyjskimi przepisami. Zdaniem raportu nie przekazał on też żadnej załodze trzech przylatujących samolotów informacji o zachmurzeniu oraz widzialności pionowej, pomimo możliwości ich pomiaru na odpowiednich urządzeniach.

Raport przypomina, że Plusnin nie wydał zezwolenia na lądowanie polskiego Jaka-40 i nakazał załodze odejście na drugi krąg. Choć dowódca Jaka-40 wykonał lądowanie, kierownik lotów nie nakazał mu wyjaśnień co do niewykonania polecenia, a lądowanie skomentował słowem "Zuch!". Według raportu i zgodnie z rosyjskimi przepisami Plusnin - ze względu na nienawiązanie kontaktu wzrokowego z tym samolotem i nieotrzymanie informacji o nawiązaniu przez jego załogę kontaktu wzrokowego z pasem, powinien wcześniej nakazać załodze odejście.

Zdaniem raportu Plusnin powinien też wcześniej nakazać załodze rosyjskiego Iła-76 odejście na drugi krąg, a dwukrotnie zezwolił mu na lądowanie w warunkach poniżej minimalnych. "Według świadków, załoga samolotu w trakcie odejścia po nieudanym podejściu wykonała gwałtowny manewr przechylenia na prawe skrzydło, którego końcówka znajdowała się na wysokości około 3-5 m nad płaszczyzną lotniska" - stwierdza raport.